• Dr. Antonio Baptista Gonçalves

PLANOS DE SAÚDE E O CONGELAMENTO DO REAJUSTE

2020 será o ano que a humanidade lembrará em seus livros de história: uma olímpiada adiada, incontáveis eventos esportivos modificados e postergados, empresas fechadas, aulas na modalidade de ensino à distância, isolamento social e readequações emergenciais para sobreviver. As consequências ainda perduram, seja pelos efeitos econômicos globais, pela crise na saúde mundial, ou por incontáveis mortes que fizeram um estado de emergência globalizado, no qual, a relativização de direitos e a luta pelo bem maior vida se tornou o cerne da sociedade.

Com tantas modificações e imprevisibilidades era apenas uma questão de tempo que os planos de saúde fossem acionados em decorrência de internações e encaminhamentos por complicações resultantes do COVID-19. O medo se instaurara por não se ter certeza de que a rede privada credenciada de vários planos poderia suportar o incremento da demanda e se os gastos das operadoras não poderiam motivar eventuais descredenciamentos, além de eventual não cobertura, problemas com carência, aumento da mensalidade, dentre outras possibilidades.

Ao longo da pandemia as autoridades ficaram alarmadas que os planos de coberturas das seguradoras pudessem ser modificados, que o consumidor pudesse ser afetado de alguma forma, ou que as pequenas e médias empresas de planos de saúde fossem excessivamente oneradas pelo incremento inesperado da prestação de serviços por conta da pandemia e, se por ventura os contratantes deixassem de ter recursos para pagar o convênio, ou os hospitais credenciados pela seguradora não tivessem capacidade suficiente para atender a demanda, poderia haver uma sobrecarga na rede pública de saúde.

Em decorrência das múltiplas possibilidades, medidas foram tomadas para que tal ato não ocorresse e, através de acordo com as principais seguradoras, se evitou o colapso do sistema público de saúde. No Congresso alguns projetos foram apresentados como o PL 846/20 que tramita na Câmara para evitar a rescisão unilateral de Plano Privado de Assistência à Saúde e, tampouco, a suspensão ou cancelamento de cobertura dos planos de saúde, dentre outros.

A justiça determinou que as seguradoras prestassem atendimento de urgência independentemente dos períodos de carência e o Ministério Público Federal pediu explicações para a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para que esta apresentasse quais medidas foram tomadas para evitar a migração dos usuários do sistema privado de saúde para a rede pública.

A ANS implementou algumas medidas relacionadas ao COVID-19, dentre as quais destacamos: A inclusão do exame de detecção do Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde através da Resolução Normativa n° 453. O exame incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o SARS-CoV-2 – pesquisa por RT – PCR, a cobertura é obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo COVID-19 definido pelo Ministério da Saúde. Também incluiu, em maio, mais seis exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento do novo Coronavírus na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, através da Resolução Normativa nº 457. As novas incorporações buscaram ampliar as possibilidades de diagnóstico do COVID-19, especialmente em pacientes graves com quadro suspeito ou confirmado, dessa forma, auxiliam no diagnóstico diferencial e no acompanhamento de situações clínicas que podem representar grande gravidade, como por exemplo, a presença de um quadro trombótico ou de uma infecção bacteriana causada pelo vírus. Por fim, em agosto, determina suspensão de reajustes de planos de saúde por 120 dias, o implica que não haverá reajuste em 2020.

Na prática se objetivou não onerar os contratantes das seguradoras e evitar que houvesse inadimplência e migração para o sistema público de saúde. Ademais, em concomitância, a ANS concedeu benefícios para as seguradoras a fim de desonerar seus encargos e evitar possíveis quebrar econômicas, em especial para as seguradoras de médio e pequeno porte. Somado a isso foi recomendado à população que as consultas e procedimentos que não fossem de urgência deveriam ser postergados, o que praticamente manteve os dados econômicos das seguradoras inalterados, pois, os dados de julho apontam aumento da sinistralidade, contudo, ainda abaixo do patamar histórico. O índice, apurado junto à amostra de 100 operadoras, passou de 60% em junho para 64% em julho. 

Já os dados relativos à inadimplência abrangem 101 operadoras. Em julho, os percentuais continuaram próximos dos níveis históricos: nos planos individuais, foi registrado 11% de inadimplência em julho (no mês anterior foi registrado 10%), enquanto nos coletivos esse percentual ficou em 4% (em junho foi de 5%). Quando são analisadas todas as modalidades de contratação do plano, o percentual de inadimplência manteve-se inalterado de um mês a outro, ficando em 7%.

Assim, durante o período agudo da pandemia, a ANS e o Governo Federal perfilharam medidas tanto para assegurar o direito à saúde para a população quanto para não propiciar uma quebra econômica para as seguradoras e deixar muitos segurados desassistidos. Agora, que a vida começa a retornar aos patamares anteriores, as pessoas voltam aos consultórios e os procedimentos postergados serão realizados. Todavia, as seguradoras não terão como repassar seus custos aos consumidores por determinação da ANS, assim, nossa indagação será: quem pagará essa conta? As seguradoras? O Governo Federal? Ou o Consumidor? Refletimos.

Como vimos, os índices tanto de sinistralidade como de inadimplência, não se alteraram, portanto, a saúde econômica das seguradoras pode ser mantida – e ainda houveram os incentivos da ANS para postergar pagamentos, dentre outras medidas – mesmo quando se fez necessário ampliar a cobertura de atendimentos por conta do COVID-19. No entanto, com as pessoas retornando ao cotidiano sem que haja uma vacina e com a pandemia ainda em curso, o futuro para as seguradoras indica um aumento nos gastos.

O que indica que em 2021 o cenário para os contratantes dos seguros de saúde tende a ser de más notícias, porque, seguramente, haverá repasse dos custos das seguradoras para seus filiados. Não haverá readequação e, tampouco, cremos em novos incentivos do governo que consigam minorar os prejuízos. Portanto, a matemática é simples: ou se aumenta o valor final dos planos ou as seguradoras não conseguirão honrar compromissos ou ainda, os planos podem perder qualidade com a retirada de cobertura de hospitais na rede credenciada. Esta última parece ser a menos provável de se concretizar por se tratar do chamariz das seguradoras: a sua rede de cobertura e serviços.

A questão a se refletir é: se o aumento não for nos moldes anuais costumeiros a inadimplência poderá aumentar sobremaneira, já que muitos perderam seus empregos, salários foram negociados e o cotidiano de muitas famílias indica corte nas despesas, isto é, se o incremento for exagerado há risco real de perda de receita, mas, deixar de reajustar não parece ser uma realidade.

Agora a difícil missão será encontrar o ponto de equilíbrio entre uma sociedade descapitalizada, com desemprego em alta e redução de gastos em contraposição às seguradoras e a necessidade de repassar o reajuste de seus custos. Se houver uma ânsia pelo lucro exasperado a inadimplência irá aumentar e a migração dos segurados para a rede pública poderá ser uma tendência. A linha tênue que separa o equilíbrio das relações dependerá do quanto o Governo Federal será hábil na negociação com as seguradoras e o quanto estas terão a sensibilidade necessária para não olhar para seu próprio balanço econômico e pensar na saúde do usuário, tanto física, mental, emocional e psicológica, como também a mais importante pós pandemia: a saúde econômica. Temos um novo horizonte que precisa de medidas excepcionais para lidar com as graves sequelas impostas pela pandemia do COVID-19, tanto da ANS, como das seguradoras e dos segurados.


Antonio Baptista Gonçalves é Advogado, Pós-Doutor, Doutor e Mestre pela PUC/SP e Presidente da Comissão de Criminologia e Vitimologia da OAB/SP – subseção de Butantã.

Carolina Soares Ribeiro é graduada em Direito, pós-graduada em gestão estratégica de negócios pelo INPG e corretora de seguros.


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